Il respiro

Per ogni neonato che nasce a termine, il primo respiro fuori dall’utero è un momento determinante per la sopravvivenza, faticoso e doloroso per il piccolo, rassicurante e gioioso per i genitori. Il pianto del nascituro è un sicuro segnale che sta respirando e che il passaggio dalla respirazione fetale alla respirazione polmonare è avvenuto.

Le cellule del corpo umano vivono “respirando”, cioè assorbendo ossigeno ed emettendo anidride carbonica, attraverso la circolazione sanguigna che permette tale scambio. Proprio grazie ai globuli rossi e specificatamente alla molecola dell’emoglobina in essi contenuta, che avviene il trasporto di ossigeno a tutte le cellule e il trasporto di anidride carbonica da tutte le cellule verso i polmoni. In pratica la respirazione polmonare è una forma macroscopica della respirazione cellulare e consiste nello scambio tra l’aria esterna che entra nei polmoni durante l’inspirazione e l’aria interna che viene espulsa nell’ambiente attraverso l’espirazione.

Per compiere il suo primo respiro il neonato deve superare una notevole resistenza dei polmoni i quali devono dilatarsi, il primissimo atto inspiratorio è faticoso e doloroso. I primi difficoltosi respiri sono anche i più intensi e profondi perché consentono di spremere ulteriormente il liquido contenuto negli alveoli, azione che inizia durante il parto, e di stabilizzare la tensione polmonare per mezzo del surfactante, una sostanza tensioattiva, che ha lo specifico compito di mantenere aperti e funzionanti gli alveoli durante il ciclo respiratorio. Gli alveoli sono microscopiche cavità a forma di coppa le cui pareti sono a diretto contatto con i vasi sanguigni e rappresentano l’area in cui avvengono gli scambi gassosi. Nell’arco di pochi secondi ha inizio la funzione respiratoria polmonare solo quando gli alveoli risultano tesi, ventilati e occupati dall’aria e tali rimarranno per tutta la vita proprio grazie al surfactante. Si tratta di uno strato sottilissimo di acidi grassi ed in particolare di fosfolipidi, prodotto dalle stesse cellule polmonari quando hanno raggiunto un buon grado di maturazione.

Il feto ha bisogno di 9 mesi per tutto il suo sviluppo fisiologico che è progressivo e graduale e che serve a plasmare il suo corpo e il suo sentire. Specificatamente per l’apparato respiratorio va formandosi poco per volta durante la gravidanza secondo un calendario abbastanza preciso:al 24° giorno inizia lo sviluppo dell'albero respiratorio; al 28° giorno inizia la formazione dei bronchi principali;a 16 settimane esistono già i bronchioli e entro la 28° settimana il polmone è completo, alveoli compresi. Il surfactante, essenziale per il completamento dell’apparato respiratorio, viene prodotto a partire dalla 28ma settimana. All'interno del grembo materno il bambino non respira perché i polmoni sono pieni di liquido amniotico ed il feto riceve l'ossigeno, come gli altri nutrimenti, direttamente dalla madre attraverso il cordone ombelicale.

Alla fine del terzo trimestre possono manifestarsi alcuni brevi movimenti respiratori, una sorta di allenamento per la nascita. L’inspirazione avviene dal naso e dalla bocca e porta liquido amniotico nei polmoni aiutando a svilupparli.

Ne consegue che, nel caso di nascita pretermine, risulta fondamentale l’età gestazionale perché, indicativamente, in caso di nascita al di sotto delle 30 settimane, diventa necessario per la sopravvivenza del piccolo ventilare i polmoni in modo da ossigenare tutto l’apparato vitale. Ruolo fondamentale ricopre quindi il surfactante perché anche nel caso in cui la nascita pretermine avvenisse con l’apparato respiratorio formato il neonato avrebbe bisogno di completarlo riempiendo e dilatando gli alveoli proprio della sostanza del surfactante non ancora completamente maturato.

Nel corso di questi anni le medicine perinatali e farmaceutiche hanno sperimentato varie modalità per ventilare il bimbo nato prematuro e grazie a specifici prodotti farmacologici, in grado di mimare le proprietà del surfactante, moltissimi neonati possono sopravvivere anche se nascono alla 23ma settimana gestazionale. Ovviamente l’estrema instabilità di un neonato gravemente pretermine e la difficoltà della ventilazione forzata, rende il percorso verso l’autonomia respiratoria difficoltoso e alle volte complicato. É necessaria quindi un’assistenza clinica continua da parte del personale medico esperto, in grado di monitorare e modificare il supporto di ossigeno e la ventilazione, in risposta ai cambiamenti dello stato respiratorio del bambino.

Inoltre nei casi di gravidanza a rischio, all’avvicinarsi del possibile parto pretermine, vengono somministrati alla madre dei corticosteroidi prenatali per la maturità polmonare che inducono la sintesi del surfactante. Nel corso degli ultimi venti anni queta pratica ha diminuito il rischio di morte neonatale del 31%, in particolare diminuendo il rischio di RDS Sindrome da Distress Respiratorio del 34%, di IVH emorragia intraventricolare del 45% e di NEC enterocolite necrotizzante del 50%.

In sintesi possiamo affermare che i corticosteroidi hanno diminuito l’incidenza di malattie respiratorie a distanza e la dipendenza dalla ventilazione meccanica. Questo fattore, unito ad altri progressi scientifici, ha contribuito a diminuire i tempi di ricovero in TIN, terapia intensiva neonatale.

In alcuni casi, ovviamente nelle nascite gravemente pretermine, potrebbe insorgere la broncodisplasia polmonare, la più comune forma di malattia polmonare cronica dell’infanzia che potrebbe avere strascichi anche a lungo termine, ma nella larghissima maggioranza dei casi i neonati pretermine oggi raggiungono la piena maturità senza gravi e particolari conseguenze, soprattutto se il loro sviluppo è seguito da un percorso di follow up medico ed assistenziale che spieghi ed agevoli buone pratiche di accudimento.